3月15日，据国家医保局消息，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》自2023年5月1日起施行。针对为何要出台、在何种情况下可以启动、有何作用等问题，国家医保局进行了详细解答。

医疗保障基金中心工作人员向居民讲解医保基金征缴问题。新华社姜克红 摄

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为何要出台医疗保障基金飞行检查管理暂行办法？

国家医保局：随着《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施，以及飞行检查工作的全面推进，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制。

近四年的实践中，飞行检查凭借其独特优势，“零容忍”打击各类欺诈骗保行为，持续巩固基金监管高压态势，在构建基金监管体系、维护基金安全运行等方面发挥了重要作用。据国家医保局数据显示，截至目前，国家医保局共组织开展飞行检查184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违规资金约43.5亿元。

但基金监管总体形势依然严峻，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，作案手段不断迭代翻新，查处难度逐渐加大。同时，历年实践也反映出现行飞行检查制度在工作流程、权利义务、问题处理等方面还存在一些不足，不能充分满足新形势下的基金监管工作要求，制度保障力度有待加强。

为进一步加强医保基金监管工作，国家医保局结合相关法律法规规章、飞行检查实践经验等内容，经过多次调研、研讨，多轮征求系统内部、相关单位、社会公众等意见建议，历时2年制定医疗保障基金飞行检查管理暂行办法。

在何种情况下，可以启动医疗保障基金飞行检查？

国家医保局：有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查：（一）年度工作计划安排的；（二）举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（三）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；（五）其他需要开展飞行检查的情形。

被检地医疗保障行政部门应当在收到移交材料的30个工作日内，将处理进度和整改方案上报组织飞行检查的医疗保障行政部门，并在处理完结后5个工作日内报送书面报告。

值得注意的是，为了加强飞行检查后续处理效果，《办法》强调组织飞行检查的医疗保障行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障行政部门工作的综合评价体系，并对飞行检查结果处理情况进行督导，适时组织力量开展飞行检查“回头看”。

要求针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期存在、比较突出的问题，可以约谈被检查对象和相关医疗保障部门负责人。其中，对于区域性、普遍性的问题，被检查对象所在地医疗保障部门应组织辖区内定点医药机构开展自查自纠。

飞行检查结果如符合立案标准，医疗保障行政部门不及时立案的，会有什么履职风险？

国家医保局：根据《行政处罚法》第五十四条规定，行政机关发现公民、法人或者其他组织有依法应当给予行政处罚的行为的，必须全面、客观、公正地调查，收集有关证据；符合立案标准的，行政机关应当及时立案。如医疗保障行政部门对符合立案标准的案件不及时立案的，依照《行政处罚法》第七十六条应由上级医疗保障行政部门或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

如在后续处理中需要作出行政处罚的违法行为事实不清、证据不充分，应当由被检地医疗保障行政部门补充调查取证，进一步核实并依法采集有关证据。

由于飞行检查时间短、检查面广、涉及医疗服务项目多且数据庞大，难免会出现事实尚不够清楚、证据尚不够确凿充分，或者检查结果有误等情形。被检地医疗保障部门在后续处理中应实事求是，依法执法、认真核查梳理，如发现飞行检查结果有误，不应纳入行政处罚或协议处理范围。

医疗保障基金飞行检查管理暂行办法出台，会起到哪些作用？

国家医保局：提升制度保障层级，进一步发挥飞行检查利剑震慑效应与引领示范作用，持续遏制欺诈骗保普发、频发势头，切实强化定点机构自律管理，全面营造“不敢骗、不想骗”的社会氛围，坚决守护人民群众的“看病钱”“救命钱”；

进一步规范了飞行检查行为，强化了飞行检查工作机制，有效突出飞行检查检查对象广泛、检查方式多样、部门联动紧密、检查结果权威、打击力度大、震慑作用强等特点。规定医保部门要聚焦重点领域、重点环节、重点对象开展“双随机”突击检查，持续发挥飞行检查在查办大案要案、震慑违法行为、规范医保服务等方面的重要作用，使之进一步成为医保部门主动发现问题、严打欺诈骗保、净化医药环境的有效工具和重要利器；

进一步扩大了启动检查的情形和形式，强调了对违法违规使用基金行为实施综合打击，确保飞行检查能够精准、快速、彻底撕开“问题口子”，实现“点上开花”，既发挥飞行检查利剑震慑和打击作用，又通过及时揭露普遍性、典型性、苗头性、领域性等问题，促进基金监管工作的“点线面”结合，有效推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系。

责编：李欣

主编：徐婷婷

校对：李益萌